Informed consent

In medische ethiek gebaseerd op de vier principes (autonomie, beneficence, nonmaleficence en rechtvaardigheid) is het "informed consent" een logisch gevolg van het autonomieprincipe. De noodzaak om "informed consent" (= geïnformeerde toestemming van de patiënt) te verwerven bij elk medisch handelen, ook het niet-experimentele, wordt nu meestal aanvaard.

Vroeger was het paternalistische model de beleidslijn. Bij het uitbouwen van de nieuwe traditie in het medisch handelen is het belangrijk om de delen van een "informed consent", de keuze, de informatieoverdracht, het inzicht van de patiënt, de vrijheid van de zieke en de rationaliteit van de keuze, te kennen en te trachten binnen de klinische mogelijkheden zo goed mogelijk uit te bouwen. Niet alle patiënten kunnen echter betrokken worden bij het onafhankelijke overleg over hun pathologie: soms zal een begrenzing van dit overleg voor het welzijn van de patiënt of de maatschappij wenselijk zijn.

In de toekomst zal de verplichting tot overleg met de meer en meer mondige patiënt evenwel toenemen. Dit zal het unieke gesprek van de arts met de unieke patiënt steeds belangrijker maken in een wereld die anders altijd technischer en onpersoonlijker wordt.

Inleiding

De hedendaagse medische ethiek berust op vier gelijkwaardige principes: autonomie, beneficence (weldoen), non-maleficence (niet schaden) en rechtvaardigheid. In dit "prima facie"-model is het "informed consent" of de geïnformeerde toestemming van de patiënt een rechtstreekse toepassing van het autonomieprincipe. Vermits medische ethiek niet gebaseerd is op een uniek principe maar vier principes moet eerbiedigen, kan spanning ontstaan tussen een begrip afgeleid uit het eerste principe en de beginselen van de drie andere. In onze hedendaagse praktijk verschuift het zwaartepunt duidelijk onder invloed van de druk uit de maatschappij. Vroeger werd informatieoverdracht over het medische beleid voldoende geacht; nu wensen meer en meer patiënten echt medebeslissingsrecht over het beleidsplan en de uitvoering van elke interventie en onderzoek; dit wordt "shared decision making" genoemd. De impliciete en soms zelfs expliciete eis van de meeste patiënten om zover het kan over elke medische handeling in de breedste betekenis van het woord steeds het volle beslissingsrecht te behouden, is een niet meer weg te denken gegeven in onze maatschappij.
Bij elk medisch experiment is de "informed consent"-regel verplicht en dit wordt sinds een halve eeuw door iedereen in elk democratisch land aanvaard.
Hier echter willen wij het probleem benaderen van "informed consent" in de klassiek verzorgende situatie.
Om "informed consent" correct te kunnen inpassen in de medische praktijk, moet men inzicht hebben in het begrip, de oorsprong ervan, de vertaling in de code en het recht, de samenstellende elementen ervan, de bezwaren ertegen, de problemen ermee en de verwachte toekomst van het begrip.

Definitie van "informed consent"

"Informed consent" wordt gedefinieerd als de onafhankelijk impliciet of expliciet uitgedrukte toestemming van de voorgelichte patiënt om vrij van elke dwang te kiezen voor het ondergaan van de door de arts aangewezen behandeling of diagnostisch onderzoek, wel inziend welke de nu bekende kans op succes en de risico's van deze behandeling of onderzoek zijn. De toestemming kan expliciet of impliciet zijn en moet zelden schriftelijk gedocumenteerd worden.
Bij uitbreiding kan dezelfde term gebruikt worden voor het ondergaan van een experimenteel (= nog niet bij mensen definitief wetenschappelijk bewezen) onderzoek of behandeling. In deze omstandigheden is "informed consent" obligaat, maar door de aard zelf van de proefopstelling kunnen in deze omstandigheden de gevolgen van het onderzoek of de behandeling niet volkomen gekend zijn (experimenteel model). Het risico moet uitgelegd worden aan en vrijwillig gedragen door de deelnemer aan het experiment. Hier is de mededeling van deelname altijd expliciet en moet bij voorkeur in geschrift gedocumenteerd worden.
 
Het begrip "informed consent" en de code van geneeskundige plichtenleer en het medisch recht
 
De verplichting om bij elke medische handeling het "informed consent" aan de patiënt te vragen, is aanwezig in de code van geneeskundige plichtenleer opgesteld door de Nationale Raad.
Alhoewel titel II, hoofdstuk VIII met art. 89 en 94 alle details geeft over experimenten op mensen met een duidelijke nadruk op de "informed consent"-regel, handelt slechts een paragraaf van art. 29 over "informed consent" in de klassieke verzorgende situatie: "De geneesheer moet pogen de patiënt voor te lichten over het vvaarom van elke voorgenomen diagnostische of therapeutische maatregel. Indien de zieke een voorgesteld onderzoek of behandeling weigert, mag de geneesheer onder de in lid 2 van artikel 28 bepaalde voorwaarden van zijn opdracht afzien." Deze tekst van de code spreekt duidelijk over de verplichte informatie en over de weigering van de beleidslijn, maar niet over de plicht tot impliciete of expliciete toestemming voor het medisch handelen.
 
Bij personen niet beschikkend over de wilsmogelijkheid of zo de mededeling te bedreigend wordt, kent de deontologische code een zuiver paternalisme: "Indien de patiënt minderjarig is of indien het een andere onbekwame persoon betreft, en het onmogelijk of niet wenselijk is de instemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger te bekomen, moet de geneesheer gewetensvol de passende zorgen toedienen" (art 30). De juridische sfeer kent in België wel heel expliciet het begrip "geïnformeerde toestemming van de patiënt" ( = "consentement libre et éclaire du patient") vermits de uitspraken van de rechtbanken hierop terugvallen en vroeger de "Bolam"-doctrine volgden en nu ook de arts soms terechtwijzen bij het niet bespreken van zeldzame verwikkelingen of bijwerkingen van behandelingen of onderzoeken. In het medisch recht staat "informed consent" niet enkel in het chirurgische maar ook in het medische terrein voorop.

Delen van "informed consent"

Zoals hoger gesteld is "informed consent" een rechtstreekse uitloper van het autonomieprincipe. Autonomie komt van de Griekse stammen autoz (= zelf) en nomoz (= wet). In tegenstelling met de traditionele vertaling, "zelfbeschikkingsrecht", moet in de medische ethiek eerder gesproken worden van het kunnen toepassen van autonome keuzes. Het is immers paradoxaal om te spreken over zelfbeschikkingsrecht aangezien het meestal niet de keuze van de patiënt is om ziek te zijn. De zieke of lijdende mens is niet echt vrij om alles te beslissen. Hij zoekt hulp om beter te worden en om dit te kunnen vervullen, moet hij de expert (arts of andere gezondheidsmedewerker) raadplegen en diens advies volgen. Hij kan dus nooit totaal vrij zijn; wel is hij in staat om als antwoord op de informatie van de expert een autonome keuze voor een onderzoeks- of genezingsplan te maken. Hierbij staat voorop dat de patiënt voorlichting moet krijgen om een zinvolle keuze mogelijk te maken.
Om te kunnen kiezen moet de patiënt volwaardig gemformeerd worden, de informatie begrijpen en rationeel kunnen besluiten (= de patiënt is bevoegd, "is competent" (Eng.)), de keuze moet zonder dwang gemaakt worden en deze keuze wordt zonder dwang mondeling of schriftelijk medegedeeld.
De ideale invulling van deze deelvoorwaarden ligt verschillend voor de filosoof dan wel voor de medicus. Hierbij speelt de klinische tijdsdruk eigen aan het medische beroep met de dwingend noodzakelijke snelle beslissingen, waarbij het goed doen ("beneficence'') soms belangrijker wordt dan de autonomie. De rustiger reflecterende analytisch-theoretische natuur van de filosofie geeft meer kans om alles te overleggen. De tijdsdruk mag echter nooit zo ver gaan dat zij de deelelementen doet vergeten.
 
1. Het begrip "autonome keuze"
 
Het autonomieprincipe wordt door sommige filosofen bestreden omdat volgens hen de mens nooit helemaal autonoom kan zijn. De mens als sociaal individu moet zich immers richten naar de regels van de groep zodat van een absolute autonomie nooit spraak kan zijn.
Voor de zieke mens is de "vrije wil" zeker beperkt en zelfs soms in tegenspraak met andere principes (weldoen, niet schaden en rechtvaardigheid) van de medische ethiek.
Het afwijzen van het autonomieprincipe door sommige ethici mag evenwel niet leiden tot het afwijzen van de "autonome keuze" die aan de grond ligt van het begrip "informed consent".
De autonome keuze van de mens is enkel mogelijk zo de persoon oprecht is voorgelicht en hierover heeft kunnen reflecteren. De autonome keuze is dan ook een dubbel begrip, het bevat zowel de keuze als de informatie.
Door het eerbiedigen van de vrije keuze kan een waardenconftict ontstaan (bv. bloedtransfusieweigering bij Getuige van Jehova met cardiaal nodige ingreep).
 
2. De informatie-inhoud en begrenzing
 
Om een gerichte keuze te kunnen maken moet de patiënt de nodige informatie over zijn medisch probleem bezitten.
Om de kennis bij de patiënt te krijgen moet zij eerst aanwezig zijn bij de arts en behoorlijk getransfereerd worden naar de zieke.
De kennis van de arts
De arts zal door zijn vorming een professionele kennis van de problematiek bezitten. Bij gebrek aan kennis hoort hij door te verwijzen naar een meer bevoegde collega. Bij deze elementaire begrenzing van het eigen kennen ontstaan niet zelden problemen. Bij twijfel is doorverwijzen te verkiezen.
Gesprek 
In een enkel gesprek de kennis over een bepaald probleem, verworven door zeven jaar studie, een eventuele specialisatie en jaren beroepspraktijk overbrengen naar een patiënt, is een belangrijke en moeilijke didactische opdracht. Het verdient dan ook aanbeveling om bij verwachte moeilijkheden of groot informatiedeficit bij de patiënt een herhaald gesprek te voorzien.
In een ideale wereld zal de zieke de volkomen voorlichting krijgen van de arts en nadien op basis hiervan een beslissing of aanvaarding formuleren.
De keuze tussen het bespreken van hetzij verschillende alternatieven, hetzij een eenvoudige keuze tussen ja of neen, berust bij de gevormde, de arts.
 
Deze keuze kan voorafgaandelijk de autonome keuze van de patiënt inperken. De diagnose van een diabetes mellitus type I bij een patiënt van 19 jaar impliceert een belangrijk gesprek over de aanvaarding van de voorschriften, maar geen echte keuze. Er is gewoon geen alternatief voor de insuline- en dieettherapie. Omgekeerd kan het gesprek met een veertigjarige patiënte met de ziekte van Graves handelen over de keuze tussen behandeling met medicatie of radiotherapie. Hier kan de keuze overwogen worden.
Beide voorbeelden zijn eenvoudig maar soms is het gebied duidelijk grijzer. De professionele grenzen of de wetenschappelijke kennis zijn hier heel belangrijk (bv. de wenselijkheid van chirurgie bij een patiënte van 72 jaar met een toevallig ontdekte hyperparathyreose). De kennis op dat ogenblik van de verschillende samenstellende elementen in de medische besliskunde speelt een duidelijke rol.
Veel moeilijker wordt de vraag bij beperking van de beschikbare medische professionaliteit of bij maatschappelijk vastgelegde grenzen.
 
Het verwerven van inzicht in de medische professionaliteit van de individuele arts is moeilijk. De "quality of care" vormt een nieuw begrip in de gezondheidssector. De Amerikaanse techniek om alles in performantie uit te drukken is in onze meer waarden bevattende West-Europese geneeskunde nog niet totaal doorgedrongen, maar ook hier zal "quality of care" een belangrijk argument worden in de toekomst. De informatie voortkomend uit deze gegevens zal ontegensprekelijk een rol spelen bij de door de patiënt uitgeoefende keuze.
 
In een centraal gereguleerd systeem waarbij de financiële kost het verdoken argument kan zijn voor een lagere zorg gebonden aan leeftijd, maatschappelijke of sociale factoren, wordt de vraag naar een totale voorlichting zonder fundamentele persoonlijke stellingname gesteld. 
Moet de zorgverstrekker hier steeds de volledige informatie aan de hulpbehoevende mededelen evenals de beperking in de keuze opgelegd door de maatschappij? Deze factor is zeker evident in het West-Europese model van gezondheidszorg met onze bekommernis om de ter beschikking gestelde middelen zo zorgvuldig en rechtvaardig mogelijk te verdelen over alle zorgbehoevenden, met afwezigheid van enige selectie op basis van ras, geslacht of sociale achtergrond. Dit herverdelende principe staat nu in West-Europa onder druk. De door de economen en bewindvoerders ingevoerde principes van bezuinigingen in de gezondheidszorg stellen op dit ogenblik het origineel herverdelend principe in vraag. Deze betwisting roept een nieuw dilemma op. Kan of moet de arts mededelen aan de patiënt dat de beperking in de gezondheidszorg voor zijn groep of leeftijd door de gemeenschap werd opgelegd? Volgens de regel van respect voor de zieke persoon kan de arts zich aan deze plicht niet onttrekken. Hierbij kan het gesprek moeizaam zijn en soms tot toegenomen kost of last bij de zieke leiden. Concreet kan men hier denken aan de weigering van de gemeenschap om zelfcontrole te subsidiëren bij de begeleiding van diabetes mellitus type II, ofschoon een preciezere zelfcontrole hier ook de verwikkelingen kan verminderen en de prognose verbeteren.
 
Die verdelende principes zijn zoals bekend niet aanwezig in het Amerikaanse model waar sociale, raciale en persoonlijke financiële factoren belangrijk zijn voor de informatie en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Wel worden zij nu ook daar in een andere, zuiver economische vorm ingevoerd via het principe van "managed care", wat volgens sommige Angelsaksische bio-ethici een serieus ethisch deficit oplevert. Het ethisch deficit ontstaat wanneer de arts (= de advocaat van de "patiënt", zijn verzorger, de door de mens ingeroepen hulpverlener in een moeizame toestand), de verdediger (= de vertegenwoordiger en de afhankelijke) wordt van de andere groep, in dit geval de verzekeringsmaatschappij, die de economische dwang zal gebruiken om zo weinig mogelijk middelen uit te geven aan de verzorging van de "cliënt" met het ultieme doel zo hoog mogelijke winst te genereren. Indien de arts de "agent" wordt van deze organisatie en afhankelijk hiervan wordt voor zijn professionele mogelijkheden, vervalt de grondslag van de medische "roeping". Hierbij wordt de grondregel van Plato (cf. supra) volgens sommigen overtreden. In tegenstelling met het West-Europese model waarin de middelen door de gemeenschap gegenereerd worden en nadien zo "rechtvaardig" mogelijk verdeeld worden, is in de Verenigde Staten de "winst"-maatschappij de beheerder van de verzekeringstegoeden en heeft dan ook als eerste doel het genereren van de maximale winst, met de zorg voor de "cliënt" als eenvoudig commercieel argument.
 
In het licht van de omschrijving van de informatie, de kennis van de zorgverstrekker, de keuze tussen aanvaarding of alternatievenbespreking, de professionele en de maatschappelijke begrenzing, wordt het gesprek gevoerd tussen arts en patiënt. Vermits er geen absolute regels kunnen bestaan, wordt een relatieve begrenzing van de overdracht aanvaard.
De toetsing van de begrenzing wordt soms door de rechtspraak omschreven met de "Bolam"-regel naar een beroemde casus uit de Engelse rechtspraak. Hierbij wordt de informatieoverdracht begrensd door de "professionele standaard", vastgesteld door de exporten in het terrein. Op deze wijze kan men soms aanvaarden dat in bepaalde omstandigheden de informatie over de extreem zeldzame maar heel ernstige verwikkeling beperkt wordt om de patiënt niet definitief af te schrikken, ofschoon dit nu ook betwist wordt.
 
3. Het inzicht van de patiënt (het verstaan)
 
Het is vanzelfsprekend dat de patiënt enkel "informed consent" kan uitoefenen indien hij de medegedeelde informatie begrepen heeft. Hierbij is de kennis van het ontwikkelingsniveau en de taal zeer belangrijk. Het uitleggen aan een dame met hyperthyreose van de statistieken van morbiditeit na een thyreoidingreep, heeft slechts zin zo de patiënte inzicht heeft in de medegedeelde begrippen. Best zou een kleine toetsing van de kennis van de patiënt aan de mededeling voorafgaan. Onderzoek toont aan dat voornamelijk hier het schoentje wringt. Zowel Byrne et al. als Taplin toonden aan dat in Engelse hospitalen, en dit spijts een stevig gevestigde traditie, minstens een op vier patiënten niet wist na het zetten van een handtekening tot welke operatie hij/zij toestemming had verleend.
Artsen geven trouwens in een recent onderzoek van Kent toe dat het verwerven van inzicht over het "informed consent" een moeizame opdracht kan zijn.
De kennis van de leefwereld en de waardenschaal van de patiënt staat hierbij voorop. Nodeloos te zeggen dat de betekenis van de huisarts hier primordiaal is.
 
4. De vrijheid van de keuze
 
De beslissing (= keuze) van de patiënt moet vrij van beïnvloeding en in volledig vrije wil zonder externe druk genomen worden. In een theoretische wereld zal opnieuw de patiënt onafhankelijk van elke invloed na grondige voorlichting zijn keuze maken.
Hier kan de druk van de omgeving en de maatschappij sterk zijn. Zoals ook de zorgverstrekker onderhevig is aan de externe professionele en maatschappelijke druk om een keuze te maken in de therapeutische of diagnostische opties, zo kan de zieke ook gedwongen worden tot bepaalde keuzes. De druk is weliswaar subtieler maar in reële termen aanwezig. Soms kan de druk als benigne aanzien worden. De druk van de arts over het dieet bij een diabetes mellitus type IIB is zeker gerechtvaardigd.
Anderzijds kan de druk zo hard worden dat hij de patiënt kansen ontzegt. Hierbij denkt men onmiddellijk aan de dwingende keuzes van de economen met hun beperkingen wat betreft hoogtechnologische zorg en een ethisch hoog reflecterende oudere persoon met zware zorgbehoefte. Door de druk van de "plicht" kan aldus in een "harde" maatschappij een quasi onvrije keuze van de oudere ontstaan. De druk van de gezondheidseconomie met het beeld van de "fair innings" zal aldus een nieuw criterium het "ageism" invoeren. "Ageism" wordt omschreven als het ontzeggen van medische verzorging op basis van het zuivere criterium leeftijd. De definitie is vergelijkbaar met racisme, waar de selectie gebeurt op basis van ras of afkomst. Het "ageism" van sommige gezondheidseconomen roept dan ook het beeld op van twee soorten mensen, deze van een bepaalde leeftijdsgroep met recht op alle zorgen, deze van een bepaalde andere leeftijdsgroep (boven 55 jaar? boven 65 jaar? boven 75 jaar?), die geen recht meer heeft op alle gezondheidszorg. Nuttige zorg met duidelijke levensverlenging of toename van levenskwaliteit wordt dan ontnomen aan oudere patiënten met als enig argument hun leeftijd. Dit is totaal verschillend van het niet toepassen van zinloze of kansloze zorg bij patiënten! Het onderliggende argument van dit "leeftijdsracisme" is het "fair innings"-gegeven. Hierbij bedoelen deze gezondheidseconomen dat de oudere persoon zijn "rechtvaardig deel" vroeger gehad heeft en nu moet opzijstappen voor de jongere generatie. Het argument is volkomen consistent in het utilitaire denkmodel.
Veel reëler is het dilemma van de hartchirurg verantwoordelijk voor een achttienjarige Getuige van Jehova met ernstig hartlijden waarvoor een klepoperatie nodig is. Spijts de expliciet uitgedrukte wens van de patiënt om geen bloed te ontvangen, zal een persoonlijk gesprek zonder geloofsgenoten belangrijk zijn om hier de grenzen van het "consent" vast te stellen.
 
5. Competentie om "informed consent" te geven (= rationaliteit)
 
Om een oordeel te kunnen vormen is rationaliteit noodzakelijk. Hierbij wordt verwacht van de persoon dat deze op basis van zijn inzichten een echt rationeel overwogen keuze maakt. Deze keuze wordt begrensd door het inzicht van de persoon en zal de uiting zijn van zijn persoonlijke voorkeur niet enkel gebaseerd op de zuiver abstracte kennis maar eveneens op gevoels- en omgevingsargumenten. Sommige patiënten maken spijts inzicht de verkeerde keuze. Indien deze keuze een rationeel alternatief is, vormt het geen probleem. Veel minder aanvaardbaar is de situatie bij het kiezen door de patiënt van een "zinloze" weg. De alcoholist of andere toxicomaan kent en beseft meestal het nadelige effect; toch blijft deze patiënt "akratisch" vermits hij onvoldoende eigen wilskracht heeft om zijn kennis in daden om te zetten. Bij deze "akratische" patiënt stelt zich de vraag naar de toelaatbaarheid van de autonome keuze en de betekenis van het begrip autonomie. De rapporten van McKnight met hierop de tegenargumentatie van Gillon stellen een duidelijke vraag maar geven geen definitief antwoord op deze problematiek. In de standuardomstandigheden wordt echter meestal een rationeel overwogen (= competente) keuze door de patiënt gemaakt. De keuze wordt dan mondeling of schriftelijk medegedeeld aan de zorgenverstrekker.

Bezwaren tegen "informed consent"

Het gebruik van "informed consent" bij de medische begeleiding van patiënten is zeker geen uniform toegejuicht principe. De maatschappijdruk om het te verwezenlijken is groot, maar de weerstand tegen het begrip is eveneens reëel en zeker niet zinloos. De argumenten tegen "informed consent" zijn de hiernavolgende: 
 
1. De arts (= expert) weet altijd best
 
Waarom de patiënt betrekken in de besluitvorming'? Nodeloos te zeggen dat deze stelling, zeer geliefd onder artsen, soms juist is maar niet altijd opgaat. Er zijn vele voorbeelden in de medische praktijkvoering waar op basis van de nu bestaande kennis en de eigen situatie van de patiënt meer dan een goede en zinvolle beleidslijn mogelijk is. Het weigeren van deze verschillende beleidslijnen typisch aan ons milieu, getuigt van wetenschappelijke "intolerantie". De keuze voor een conservatieve of chirurgische benadering bij een patiënte met bekend drietakslijden, goed geregelde diabetes en 83 jaar oud, moet met de patiënte gedeeld worden. Het ligt voor de hand dat in de keuze van de patiënte niet enkel de zuiver wetenschappelijke argumenten zoals risico van mortaliteit en morbiditeit of voor de gezondheidseconomen de kwaliteit van het leven een rol spelen. Persoonlijke waarden en keuzes moeten een invloed hebben op de keuze tussen de alternatieven. De beste manier om dit te doen is via voorlichting met daaropvolgend de besluitvorming in samenspraak met de patiënte.
 
2. De mededeling van de feiten zal de angst dermate doen toenemen bij de patiënt dat de mededeling hem zo ongelukkig maakt dat zijn levenskwaliteit definitief zal afnemen
 
Bij de onmogelijkheid van de verklaring en uitleg over de problematiek zal dus een onmogelijkheid tot "informed consent" ontstaan. Hierbij bestaat 
een dubbele vraagstelling.
- Enerzijds kan de patiënt verkiezen om niet te weten. Patiënten hebben soms de duidelijke wil om een bepaalde informatie niet te kennen. Het niet willen kennen van de toekomst is elke mens in zekere mate eigen, maar zal meestal niet in medische feiten geuit worden. Bij de keuze van de patiënt voor deze beleidslijn wordt respect gevraagd en zal de arts geen objectieve voorlichting kunnen geven. Hij kan dan ook geen "informed consent" over de alternatieve beleidskeuzes opbouwen, wel kan nog altijd "informed consent" over de geselecteerde beleidskeuze en de gevolgen hiervan verkregen worden. Bij sommige patiënten is ook dat niet aanvaardbaar en is het uitoefenen van de autonomie uitermate bedreigend. Het is de zieke zelf die hier de grens aanduidt.
- Soms is het de arts die de grens aanduidt en de keuze zal uiten om de patiënt niet voor te lichten maar wegens empathie met de patiënt de paternalistische houding huldigen. Hierbij kan de arts liegen of verzwijgen. De waarde of beter de graad van verstoring van het ideale beeld is verschillend afhankelijk van de ethische grondslag van het denken. In een consequentiële ethiek is liegen of verzwijgen vrij identiek, in een deontologisch denkpatroon vormt dit zeker een verschil (omissie versus commissie).
Het verschil tussen liegen en verzwijgen is min of meer vergelijkbaar met het beter bekende onderscheid tussen "killing" en "letting die".
Indien de patiënt niet echt geïnformeerd wordt, is "informed consent" totaal onmogelijk. Bij het huldigen van deze beleidslijn worden intrinsiek het "primum non nocere" en "beneficence" boven de autonomie geplaatst. In sommige extreme gevallen kan dit verantwoord zijn. Toch mag deze keuze niet geïnduceerd zijn door een weigering van de arts om het moeilijke gesprek met zijn echte diepgang aan te gaan, om met de zieke de prognose te bespreken.
 
3. Sommige gelovige ethici betwisten het autonomieprincipe omdat de mens nooit helemaal over zichzelf kan beschikken. De mens is onderworpen aan het hogere gezag: God 
 
De heteronome stelling met totale afwijzing van de autonomie van de mens is aanwezig in bepaalde gelovige ethische denkpatronen. Deze auteurs 
trekken het beeld van de zelfbeslissende mens in meer of mindere mate in twijfel. Deze stellingname wordt niet zo sterk gesteld door alle gelovige ethici. Gelovige bioethici uit de Angelsaksische sfeer hebben minder problemen met de verzoenbaarheid van geloof en het begrip autonomie van de persoon.
Duidelijk bestaat hier een verwarring tussen een absolute autonomie (filosofisch begrip) en de hier bedoelde mogelijkheid tot het uitbrengen van een autonome keuze over het medische handelen in de lekenmaatschappij (medisch-ethisch begrip).
 
4. Wat met het conflict tussen het goed van de gemeenschap en de autonomie van de persoon?
 
De democratische staat kan het "informed consent" soms uitschakelen indien een hoger belang ingeroepen wordt. Een typisch voorbeeld was de vaccinatieplicht tegen de pokken gedurende twee eeuwen. Anderzijds kan de bescherming van de maatschappij de behandeling van de patiënt opleggen, waarbij men denkt aan de omgekeerde isolatieplicht van de zwaar infectieuze zieke.
De problematiek is in het medisch-ethische terrein niet echt verschillend van het dilemma reeds ontwikkeld door J. S. Mill voor de civiele maatschappij in de vorige eeuw. De invoering van de beperkingen op storende dronkenschap, speelhuizen, bordelen en andere maatschappelijke bedreigingen is volgens Mill totaal in verzoening te brengen met de vrijheid en de autonomie van het individu.
De keuze voor het maatschappelijk belang geregeld door de wetgever kan het "informed consent" in beperkte gebieden inperken zonder afbreuk te doen aan de grondregel.
Het betreft hier een conflict tussen de autonomie en het verbrede principe van "justice" volgens de criteria van Gillon. De democratische gemeenschap wordt echter opnieuw beperkt in dit gebied door de algemene fundamentele mensenrechten. Hier ontstaat soms een spanningsveld, bv. vaccinatieplicht bij streng gereformeerden (bv. Staphorst).

Problemen met "informed consent"

Het gebruiken van "informed consent" in de arts-patiëntrelatie kan soms problemen geven, niet enkel met de wenselijkheid ervan zoals voorheen gedocumenteerd, maar veel meer met de onmogelijkheid om die regels te volgen die toelaten een goed gewogen "informed consent" te verkrijgen.
De maatschappelijke tijdsdruk in de arts-patiëntrelatie zoals vroeger gemeld, vormt een ernstig belemmerende factor. De maatschappij weigert intellectuele medische arbeid behoorlijk te verlenen, maar eist wel van de arts een uitgebreide voorlichting en registreren van het "informed consent". Het is dan ook voor de hand liggend dat zo de maatschappij een omstandiger medisch overleg vereist, hierdoor een toename in kostprijs van het medisch handelen zal optreden, wat door dezelfde maatschappij betwist wordt.
Anderzijds kan ook bij de actoren een moeizame situatie ontstaan.
 
1. Problemen langs patiëntenzijde
 
Indien de patiënt niet kan beschikken over zijn volledige intellectuele vermogens (kinderen, dementen, psychiatrische patiënten), is overleg met de voogd of verantwoordelijke partner of verwante obligaat. In sommige omstandigheden kan de patiënt geen "informed consent" leveren en is geen vertegenwoordiger beschikbaar. In deze omstandigheden kan men uitgaan van de impliciete toestemming, waarbij de verzorgende de plicht heeft steeds zo goed mogelijk te behandelen. Men spreekt hier over "impliciete toestemming".
Om "informed consent" te geven is een echt vrije wil noodzakelijk. Hier kan het wel eens mislopen wanneer de omgeving een te harde druk uitoefent op de patiënt om het voorgestelde schema te volgen, bijvoorbeeld de keuze van een nieuw experimenteel therapeutisch schema bij een anders uitbehandelde patiënt met gemetastaseerd darmcarcinoom omdat de omgeving zich niet kan verzoenen met het proces (de eis tot therapeutische hardnekkigheid van de omgeving tegen de patiënt in).
 
2. Problemen langs artsenzijde 
 
Langs de artsenzijde speelt het begrip professionele begrenzing een scherpe rol. Een therapie kan slechts voorgesteld worden zo ze aan de arts bekend is. Ook de kansen van de behandeling kunnen verschillend zijn in andere handen. Deze problematiek vormt de ethisch professionele keuze voor elke arts. De grens tussen chirurgische en medische akten is bekend en erkend sinds eeuwen, maar veel minder duidelijk is de afgrenzing van het specifieke medische terrein (bv. endocrinologie versus een andere interne discipline) of de afgrenzing binnen de chirurgische subdisciplines. Dit kan soms tot ernstige problemen aanleiding geven. In het gezondheidsterrein spreekt men regelmatig over echelonering met de voordelen voor de kostprijs van het terugdringen van zinloze specialistische zorg. Omgekeerd moet hier ook vermeld worden dat er naast een eerste lijn ook een tweede en derde lijn bestaat. Hierbij is niet elke patiënt een gezondheidseconoom of beheerder en zal niet iedereen kunnen inschatten waar hij/zij de meest professionele zorg kan krijgen. Hier moet ook de informatie doorgegeven worden!

De toekomst van "informed consent"

Bij het toepassen en gebruiken van "informed consent" ontstaan nieuwe spanningsvelden. Deze zijn gelegen in snellere informatietransmissie, de zeer duidelijke autonomie-eis van de hedendaagse mens en de voor de hand liggende spanning tussen de maatschappelijke en de persoonlijke belangen.
 
1. Informatiesnelweg en multimedia-informatie
 
Door de hogere graad van verspreiding van de informatie en het ontwikkelen van de elektronische methodes ontstaat bij het brede publiek een toegenomen kennis over medische onderwerpen. Vroeger was een anatomische atlas een zeldzaam studieobject voor de jonge student geneeskunde. Het zoeken naar een anatomische atlas, meestal slechts in het Duits verkrijgbaar, was de opdracht in de zomer naar het tweede jaar medicijnenstudie. Heden is vergelijkbare informatie op cd-rom verkrijgbaar in elke computerwinkel. De toegankelijkheid van elektronische transmissiewegen heeft de patiënt heel wat mondiger gemaakt met daaropvolgend meer een vraag naar toelichting dan wel naar simpele mededeling door de begeleidende arts.
 
2. De verwikkelingen van het autonomiemodel
 
In onze huidige maatschappij hebben patiënten soms een zeer precieze omschrijving van hun wensen. Aldus kan een conflict ontstaan tussen de wens van de zieke en de professionaliteit van de arts. Deze conflictzone breidt zich in onze tijd uit.
De huisarts kan overtuigd zijn dat het wenselijk is om de patiënt met een licht rode keel, rinitis en subfebriliteit geen antibioticum voor te schrijven. De patiënt die een beperkte kennis heeft, wenst en eist het antibioticum. Hij bedreigt de arts met een veroordeling indien geen antibioticum wordt voorgeschreven en later een bacteriële infectie zou gevonden worden. Nog erger wordt het indien de patiënt de arts fysiek bedreigt of zelfs molesteert, een hedendaags probleem. Hierbij kan natuurlijk niet meer gesproken worden van "informed consent", vermits het eerder om het afdreigen van de hulpverlener geut. Het bestaan van deze problematiek die gelukkig nog maar beperkt is, wordt echter steeds belangrijker.
 
3. De spanning tussen de waarden van de maatschappij en de unieke persoon 
 
De betrachting van de ethisch reflecterende arts is om steeds de "beste" behandeling aan te bieden aan de door hem behandelde patiënt.
Gezien de afwezigheid van een universele definitie van het woord "beste", weerspiegelt dit op zichzelf een keuze van de persoon. Het begrip "beste" zal niet enkel de waarde van de persoon, maar kan soms ook de waarde van de maatschappij weerspiegelen. Hierbij ontstaat dan ook de bewering dat volgens sommige gezondheidseconomen "evidence-based medicine" niet meer het enig criterium kan zijn zoals Maynard recent in de Lancet argumenteerde. Door het bespreken van dit onderwerp roepen de economisten een nieuw wereldbeeld op. In het zuiver utilitaire beeld van de economie wenst het beleid dat de beperkte goederen ook door artsen proportioneel worden verdeeld. Hierbij ontstaat een voor de econoom niet invoelbaar versmelten van advocaat en rechter. Deze spanning opgewekt door de gezondheidseconomen in West-Europa is nu eveneens ingetreden in het Amerikaanse model waar een conflict ontstaat tussen "managed care" en "informed consent".
Het beseffen van dit spanningsveld met een mogelijke wijziging in het fundamentele ethische denken van de arts, ongewijzigd sinds meer dan tweeduizend jaar, is zeker beangstigend. Toch kan ook de medische wereld zich niet uitschakelen in een wereld waarin de economie als hoogste waarde hoogtij viert.

Besluit

"Informed consent" moet niet enkel toegepast worden in de experimentele geneeskunde. Ook in het dagelijkse klinische beleid is de "informed consent"-regel van uitermate groot belang om een volwaardig respect te betonen voor de aan de arts toevertrouwde mens. Naast de zorg voor het goed uitvoeren van deze belangrijke regel zal de economische dwang in de toekomst niet zelden onze mogelijkheid om deze regel volwaardig toe te passen komen indijken. Hierbij is het van uitermate groot belang dat de behandelende arts steeds de advocaat blijft waarop de zieke recht heeft en zich niet laat verleiden tot de rol van economische rechter.
Zoals voor ethische problemen het luisteren van de arts naar de ethicus uitermate belangrijk is, maar de eindbeslissing genomen wordt door de unieke arts in het gesprek met de unieke patiënt, moet ook voor de economische beleidslijnen aandachtig geluisterd worden naar de economist, meer moet opnieuw de unieke arts met de unieke patiënt in het unieke gesprek de eindbeslissing nemen.
Deze keuze voor de unieke waarde van de zieke en noodlijdende mens zal zeker in de toekomst het artsenberoep uniek blijven maken en houden.

Download hier model (pdf)

Wie is online?

We hebben 11 gasten en geen leden online

Aanmelden